Tu póliza de praxis, explicada antes de firmarla.

¿Por qué publicamos esto? Porque en mala praxis casi nadie lee la póliza: se contrata porque la institución la pide, y el texto aparece recién el día del problema. Las preguntas que más nos hacen —«¿me cubre si el reclamo llega en cinco años?», «¿quién paga el abogado?», «¿qué pasa si me demandan por algo de la clínica?»— están todas contestadas en estos artículos. Preferimos que las leas antes.

Es el seguro de Responsabilidad Civil Profesional por mala praxis de Sancor Seguros para profesionales de la salud. Si buscás la versión corta, con precios y el simulador, está en la página de seguro de mala praxis.

«Por ocurrencia», no «claims made»

Es lo primero que dice el documento —Base de cobertura: Ocurrencia— y es lo más importante de toda la póliza. Hay dos formas de escribir un seguro de praxis y la diferencia se nota años después:

• Por ocurrencia (la tuya): mira cuándo pasó el hecho. Si el acto, hecho u omisión ocurrió mientras la póliza estaba vigente, está amparado aunque el reclamo llegue mucho después.
• Claims made (base por reclamo): mira cuándo llega el reclamo. Si el reclamo entra cuando ya no tenés póliza, no hay cobertura, por más que el hecho haya pasado en pleno período cubierto.

Traducido a tu vida: en mala praxis el reclamo casi nunca llega el mismo día. Con base por ocurrencia, los años que estuviste cubierto siguen cubiertos aunque cambies de compañía, dejes de ejercer o te jubiles. Con claims made, el día que cortás la póliza te queda un agujero para atrás.

La cobertura corre por los hechos ocurridos durante la vigencia de la póliza, y siempre que la póliza esté vigente y al día en ese momento (ver qué pasa si no pagás una cuota).

Dos consecuencias del mismo principio, que están escritas como exclusiones: no cubre hechos ocurridos antes del inicio de vigencia, ni los que ya estaban amparados por pólizas anteriores de otras aseguradoras. Es decir: cada póliza responde por su propio período.

Qué cubre, en concreto

La póliza asume, exclusivamente, mantener indemne tu patrimonio hasta el límite de la suma asegurada, frente a las indemnizaciones que tengas que pagarle a un reclamante por tu responsabilidad civil profesional.

• Qué daños: los psicofísicos y/o materiales causados a los reclamantes como consecuencia de actos, hechos u omisiones tuyas negligentes o culposas, realizadas en el ejercicio de la profesión.
• En qué especialidad: la que figura en el frente de tu póliza — o en una emergencia en la que estés obligado a prestar tus servicios profesionales en virtud de una norma legal. Ese detalle importa: la urgencia en la que no podés negarte también está contemplada.
• Quiénes son «reclamantes»: los pacientes que atendiste profesionalmente y sus derechohabientes.
• Qué es un «acontecimiento»: todo evento que pueda originar uno o más reclamos por un mismo acto, hecho u omisión. Si de un mismo hecho generador salen varios reclamos, de distintas personas, sigue siendo un solo acontecimiento.
• Qué es el «siniestro»: el reclamo económico notificado fehacientemente por escrito. Un enojo verbal o una queja informal todavía no es un siniestro; la carta documento o la demanda, sí.
• Dónde: en todo el territorio de la República Argentina, de acuerdo a tu matrícula habilitante.

La cobertura mínima de esta póliza cumple con lo que exige la Resolución N° 35.467 de la Superintendencia de Seguros de la Nación.

Cuánto paga y cuánto queda a tu cargo

Los dos números que más se malinterpretan de esta cobertura están en el mismo artículo, y conviene leerlos juntos.

La suma asegurada es el tope de toda la vigencia

La suma que figura en el frente de tu póliza es el límite de responsabilidad que la aseguradora asume por todos los acontecimientos en conjunto ocurridos durante la vigencia — y de ese mismo monto salen los intereses, los honorarios, las costas y otros accesorios. Dicho de otro modo: no es un límite por reclamo, es el techo del año entero. Y salvo pacto en contrario se admiten hasta 3 (tres) reclamos por todos los acontecimientos cubiertos.

Si de un mismo hecho generador salen varios reclamos —de distintas personas— sigue siendo un solo acontecimiento: la suma no se incrementa y es el máximo por el que responde la aseguradora por todos esos reclamos juntos.

El descubierto obligatorio: 5% por acontecimiento

En todo y cada reclamo participás con el 5% de la suma asegurada vigente al momento en que ocurrió el hecho generador, por cada acontecimiento. Con una suma de $20.000.000, son $1.000.000 a tu cargo; el resto lo cubre la aseguradora hasta el límite contratado. El número exacto de tu caso te lo muestra el simulador antes de contratar.

El porcentaje que rige es siempre el de tu póliza: si algún material comercial dice otro, vale la póliza.

Qué NO cubre

Esta es la parte que nadie lee y la que conviene leer dos veces. Las condiciones generales listan las exclusiones en su artículo cuarto; abajo están agrupadas por el tipo de situación en que aparecen, con el nombre en criollo.

La clínica no es tu póliza (ni la tuya es la de ellos)

Quedan excluidos los daños derivados de actos, hechos u omisiones de clínicas, sanatorios, hospitales o cualquier otro centro asistencial —incluidos los de su personal y sus médicos— aunque vos seas socio y aunque desempeñes tareas ahí, sea de forma esporádica, habitual o excepcional. También los provocados por otras personas, médicos o no, que no estén específicamente cubiertas por tu póliza, aunque hayan colaborado con vos.

Por eso tener tu propia póliza no es redundante con la de la institución: cada una responde por lo suyo. La de la institución no cubre tu acto profesional, y la tuya no cubre el de ellos.

Fuera de tu especialidad o sin habilitación

• Actos, hechos u omisiones que no correspondan al ejercicio de la especialidad indicada en tus condiciones particulares.
• Actos para los cuales no estés habilitado profesionalmente.
• Actos, hechos, omisiones o intervenciones prohibidos por la ley o por la reglamentación administrativa.

Es la razón por la que la especialidad y la matrícula (o el título habilitante, si tu actividad no lleva matrícula) se cargan con tanto cuidado al emitir: definen el perímetro de lo que está cubierto.

Prácticas y resultados

• Cirugía estética.
• Intervenciones para cambio de sexo, trasplantes de órganos o esterilizaciones; daños genéticos o derivados de tratamientos cuyo objetivo sea impedir el embarazo o la procreación.
• Prometer un resultado. Quedan excluidos los daños que emerjan del incumplimiento de convenios, de la propaganda o de la sugerencia que garanticen o induzcan a garantizar el resultado de una intervención o tratamiento. Dicho de otro modo: el «te garantizo que vas a bajar X kilos» o «queda perfecto seguro» te deja afuera de la póliza.
• Daños provenientes de la tenencia, uso o utilización de aparatos, tratamientos o medicamentos no reconocidos por la ciencia médica.
• Daños derivados del uso de elementos, productos o medicamentos no fabricados ni preparados por vos, cuando no haya habido culpa ni negligencia tuya en su producción.
• Rayos X, transmutaciones nucleares y cualquier tipo de radiación o contaminación radiactiva.

Contagio y enfermedades

Quedan excluidos los daños derivados de la transmisión de enfermedades que poseas en forma personal y transmitas durante tu práctica, y los derivados o producidos por contagio durante la prestación de tus servicios profesionales a los reclamantes.

Secreto profesional

Quedan expresamente excluidos los daños y perjuicios derivados del incumplimiento del secreto profesional. Es una exclusión importante para psicología, psicopedagogía y toda práctica que trabaje con informes: lo que la póliza cubre es tu responsabilidad civil por el daño derivado de tu práctica, no una filtración de información. Si tu duda es puntual, la miramos con las condiciones en la mano antes de emitir.

Conducta y dolo

• Dolo o culpa grave asimilable al dolo en el ejercicio profesional.
• Daños causados por profesionales que actúen bajo la influencia de tóxicos, narcóticos, alcaloides o alcohol.
• Multas y otras penalidades aplicadas en el fuero administrativo, civil o penal.

Quiénes no son «terceros»

No se consideran terceros —y por lo tanto no hay cobertura por los daños que sufran— tu cónyuge o conviviente y tus parientes hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad, los mismos vínculos respecto de dueños, socios, accionistas o directores de la sociedad asegurada, y las personas en relación de dependencia laboral con vos.

Lo que corresponde a otra póliza

• Responsabilidad Civil Automotores (eso es el seguro del auto).
• Responsabilidad Civil Patronal — accidentes de trabajo (eso es ART).
• Responsabilidad Civil extracontractual en general: el vidrio que se rompe en tu consultorio y lastima a alguien no es praxis, es RC del comercio.
• Daños ocurridos fuera de la vigencia de la póliza, o ya amparados por pólizas anteriores de otras aseguradoras.
• Reclamos ante tribunales extranjeros, los derivados de la infracción al derecho extranjero y los de actividad profesional realizada en el exterior.
• Cuando te desempeñes como director o jefe de equipo, salvo que una condición particular diga expresamente lo contrario.
• Guerra, guerra civil, guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo, tumulto popular, huelga y eventos de naturaleza similar (la cláusula 103 define cada término).

Si te llega un reclamo o una demanda

Acá hay dos plazos cortos que hay que respetar, y una diferencia grande entre el juicio civil y el penal.

Los plazos

• El hecho o el reclamo: se denuncia dentro de los 3 días de producido (Ley de Seguros 17.418).
• Una demanda judicial civil: hay que dar aviso fehaciente y por escrito a más tardar el día hábil siguiente de que te notifican, y entregar al mismo tiempo la cédula, las copias y todos los documentos de la notificación. Es el plazo más corto de toda la póliza: si te llega una cédula, ese mismo día llamame.
• Nunca reconozcas responsabilidad ni arregles por tu cuenta con el paciente antes de hablar con la aseguradora.

Quién te defiende en el juicio civil

Con el aviso hecho, la aseguradora asume o declina la defensa. Si no la declina mediante aviso fehaciente dentro de los dos días hábiles de recibida la información, se entiende que la asume. Si la asume, designa a los profesionales que te van a representar y patrocinar, y vos quedás obligado a darles sin demora los antecedentes y las pruebas y a otorgarles el poder. Si el monto demandado supera tu suma asegurada, podés participar además con tu propio abogado, a tu cargo. La aseguradora puede declinar la defensa en cualquier momento del juicio, y también dentro de los cinco días hábiles de conocer una exclusión o un hecho que la libere.

El proceso penal corre por tu cuenta

Si por un riesgo cubierto se promueve un proceso penal o correccional, el abogado lo designás y lo pagás vos. La póliza no cubre la responsabilidad penal ni los gastos ni las costas de esa defensa.

Sí queda dentro del esquema civil el reclamo pecuniario que se incluya en el proceso penal por el artículo 29 del Código Penal. Es una de las razones por las que conviene avisar rápido: los dos frentes arrancan juntos.

Los papeles que tenés que guardar 10 años

Esta es, de lejos, la obligación menos conocida de la póliza — y la que más caro sale ignorar, porque su incumplimiento excluye el reclamo. El texto dice que quedan especialmente excluidos los reclamos en los que el asegurado no haya llevado y conservado por diez años los registros de su actividad profesional, incluidas las historias clínicas de los reclamantes, cumpliendo estas tres exigencias:

• Registro de cada atención, consignando hora y fecha de cada actuación o consulta, debidamente firmada.
• Descripción concisa, veraz, ordenada y prolija de tu accionar profesional y de todos los datos objetivos pesquisados.
• Los mismos recaudos para cualquier otro tipo de protocolo o informe: quirúrgico, anestésico, de monitoreo, estudios complementarios, etcétera.

En criollo: la ficha de cada paciente, con fecha, hora y firma, guardada diez años. Si atendés en papel, que no se pierda; si atendés en digital, que tenga fecha y respaldo. No es burocracia de la aseguradora: es la prueba con la que se defiende tu trabajo el día que alguien lo discute.

Un dato del mismo tenor: la póliza se emite en virtud de tu declaración de que en el año anterior al inicio de la vigencia no recibiste reclamos ni demandas por tu actuación profesional (salvo que sea renovación de una póliza de la misma compañía). Por eso el cuestionario de emisión pregunta por antecedentes: contestarlo de más o de menos es reticencia, y la reticencia anula el contrato.

Qué pasa si no pagás una cuota

En praxis la vigencia es mensual y se prorroga automáticamente por once períodos mensuales más, renovándose en iguales condiciones, sujeta al pago del premio. La cláusula de cobranza es clara y conviene saberla de memoria:

• Vencido el plazo de pago sin que se produzca, la cobertura queda automáticamente suspendida desde la hora 24 del día del vencimiento, sin necesidad de ninguna interpelación.
• La rehabilitación surte efecto desde la hora 0 del día siguiente al pago del importe vencido — sin perjuicio del derecho de la aseguradora a rescindir el contrato por falta de pago.
• El plazo de pago no puede exceder el plazo de vigencia.
• Aprobada la liquidación de un siniestro, la aseguradora puede descontar de la indemnización cualquier saldo o deuda vencida del contrato.
• Si por la falta de pago se rescinde el contrato, la aseguradora retiene como penalidad hasta el equivalente a dos cuotas del premio.
• Y esto conviene saberlo: no entra en vigencia la cobertura de ninguna facturación nueva mientras no esté totalmente cancelada la anterior. O sea que arrastrar una cuota vieja no se arregla pagando la del mes.

El agujero es ese lapso: un hecho ocurrido mientras la cobertura estaba suspendida no queda amparado, aunque después pongas la cuota al día. Es la razón por la que insistimos con el débito automático una vez emitida.

La letra fina que conviene saber

• Prescripción: 1 año. Toda acción basada en el contrato de seguro prescribe al año, contado desde que la obligación es exigible.
• Jurisdicción: tu domicilio. Cualquier controversia judicial sobre el contrato se dirime ante los tribunales ordinarios competentes del domicilio del asegurado. No te llevan a litigar a otra provincia.
• Rescisión. Cualquiera de las partes puede rescindir sin expresar causa. Si la ejerce la aseguradora, avisa con un preaviso no menor a 15 días y devuelve la prima proporcional al plazo no corrido; si la ejercés vos, se le reconoce la prima devengada según tarifas de corto plazo.
• Investigación del hecho. La aseguradora puede designar expertos para verificar el hecho y el alcance del daño. Su informe no la compromete: es un elemento de juicio. Vos podés hacerte representar a tu costa en la verificación.
• Prelación. Si hay discordancia entre las condiciones generales y las particulares, predominan las particulares. Y forma parte de la póliza la propuesta de seguro que completaste y firmaste al solicitarla.
• Los plazos se cuentan corridos, salvo disposición expresa en contrario.
• Avisos de la Ley 17.418 que el propio documento resume: la reticencia anula el contrato; la agravación del riesgo suspende la cobertura; la exageración fraudulenta del siniestro hace perder el derecho a la indemnización; si el siniestro es provocado por dolo o culpa grave la aseguradora queda liberada; si cubrís el mismo riesgo con más de una compañía tenés que notificarlo, bajo pena de caducidad; el cambio de titular del interés se notifica dentro de los 7 días.

Lo que define tu póliza y no esta proforma

El propio documento lo dice al cerrar: es de carácter informativo, y las condiciones particulares definitivas —suma asegurada, prima, plan de pago, matrícula, vigencia y datos del tomador— se establecen en la propuesta de seguro y en la póliza definitiva que se emite para cada asegurado.

Esos números los ves antes de emitir: la suma y el costo mensual los elegís en el simulador, y te confirmamos el valor vigente al cotizar. Lo que quede pactado en tus condiciones particulares es lo que manda.